Artroscopia en el caballo: Revisión y puesta al día
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 | Resumen: La mayoría de las cirugías que se realizan en las extremidades de caballos, son sobre las articulaciones. Las técnicas clásicas de artrotomía, son propensas a graves complicaciones e inconvenientes que en la mayoría de los casos pueden ser evitadas mediante la técnica quirúrgica artroscópica.
En equinos, la artroscopía es una técnica que ha desplazado casi completamente a la cirugía convencional y no solo en las intervenciones quirúrgicas, sino también en cirugía de bolsas sinoviales, vainas sinoviales tendinosas y en la exploración de los senos paranasales.
En este trabajo el autor describe las ventajas que presenta esta técnica con respecto a la clásica artrotomía. Demuestra esta nueva técnica como un método revolucionario en el tratamiento de la patología articular en el équidos.
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 | Palabras Clave: Cirugía, artroscopio, técnicas quirúrgicas, Artritis
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 | Eje conceptual del artículo.
Al final del artículo, encontrará resumidos los principales conceptos de este trabajo |
Introducción
Un elevado porcentaje de las intervenciones quirúrgicas que se realizan en las extremidades de los équidos, se llevan a cabo sobre las articulaciones. Las técnicas clásicas de artrotomía, aunque hoy en día son empleadas en muchos casos de forma rutinaria con una indudable utilidad, no están exentas de graves complicaciones e inconvenientes que en la mayoría de los casos pueden ser evitadas mediante la técnica quirúrgica artroscópica. Las técnicas de artroscopia permiten la observación directa del interior de la articulación con una incisión pequeña, a través de la cual se puede realizar una mejor evaluación de la patología existente en la articulación, con la posibilidad de una resolución quirúrgica inmediata y todo ello con una mínima morbilidad.
Especialmente en esta especie es una técnica que ha desplazado casi completamente a la cirugía convencional y no solo en el campo de la cirugía articular, sino también en cirugía de bolsas sinoviales, vainas sinoviales tendinosas y en la exploración de los senos paranasales. Las ventajas que presenta hacen que sea una técnica diagnóstica y quirúrgica necesaria en cualquier centro hospitalario dedicado a la clínica equina.
Sin embargo en nuestro entorno seguimos encontrando ciertas limitaciones en su utilización ya que todavía es difícil introducir la artroscopia como método alternativo de diagnóstico rutinario debido a que debe ser realizado en un centro hospitalario y a que requiere una anestesia general que aumenta los riesgos y el coste.
Historia
Kengi Takagi de la Universidad de Tokio fue el primero que, en 1918, realizó un examen artroscópico utilizando un cistoscopio, y visionando el interior de la rodilla de un cadáver humano con lesiones tuberculosas (Takagi 1933). Debido a los escasos recursos tecnológicos de los instrumentos, el interés por esta técnica decae y su uso es abandonado. Posteriormente Watanabe retoma la técnica (Barredo 1982) y publica su \"Atlas of Arthroscopy\" en 1945 posteriormente revisado en 1969. Además realizó la primera experiencia en el caballo en 1949 al hacer una exploración artroscópica de la articulación tarsocrural de un caballo (Watanabe 1949). A partir de aquí, vuelve a recobrarse un gran entusiasmo que rápidamente se transmite por todo el mundo. Jackson de Toronto trabaja con Watanabe en Tokio durante 1967 (Dandy 1984) y es a partir de los años 70 cuando la artroscopia vuelve a adquirir un especial protagonismo en la traumatología humana. De los años 70 en adelante, son muchos los autores que se dedican a esta técnica y se empiezan a organizar multitud de cursos creándose en 1974 la International Arthroscopy Association (Jackson, 1983).
En cuanto a la medicina veterinaria, la primera referencia que tenemos es la de Okamura, que en 1945 publicó los resultados de un trabajo experimental realizado en rodillas de perro. En 1975, Hall y Keeran describen el uso del artroscopio en el diagnóstico de patología carpiana de los équidos siendo posteriormente ampliado por McIlwraith y Fessler en 1978. Como método quirúrgico, la primera descripción de cirugía artroscópica la realizan Ommert en 1982, Valdez en 1982 (Valdez 1982b) y Valdez y col. en 1983. A partir de aquí han sido muchos los trabajos publicados por diferentes autores en diferentes articulaciones. Se han escrito así trabajos que describen experiencias en las articulaciones carpianas (Martin y McIlwraith 1985b; Hurtig 1986; Richardson 1986; McIlwraith y col. 1987; Richardson 1990a), en las articulaciones metacarpo(tarso)-falángicas (Yovich y McIlwraith 1986; Barr 1987; McIlwraith y col. 1987; Houttu 1991), en la articulación femororrotuliana (McIlwraith y Martin 1985; Martin y McIlwraith 1985a; McIlwraith y col. 1987; Foland y col. 1992), en las articulaciones femorotibiales (Lewis 1987; Moustafa y col. 1987; Howard y col. 1995), en la articulación tarsocrural (McIlwraith y col. 1987; Davis y col. 1990; McIlwraith y col. 1991) y en la intertarsiana proximal (Richardson 1990c), en la articulación escápulo-humeral (Bertone y McIlwraith 1987a; Bertone y McIlwraith 1987b; Bertone y col. 1987), en la articulación interfalángica distal (Boening y col. 1988; Boening y col. 1990; Vacek y col. 1992; Vail y McIlwraith 1992), en la articulación interfalángica proximal (McIlwraith 2005c; Schneider y col. 1994), en la articulación coxofemoral (Honnas y col. 1993) y en la articulación temporomandibular (Boening 1999; May y col. 2001;). También está siendo empleada para la evaluación de otras estructuras sinoviales (Cauvin 2003) y de los senos paranasales (McIlwraith 1990). Actualmente ha sido descrita la exploración endoscópica de la vaina digital de los tendones flexores (Nixon 1990), de la vaina tarsiana del tendón del músculo flexor digital lateral (Cauvin y col. 1999), de la vaina carpiana (Cauvin y col. 1997, Southwood y col. 1998), de la bolsa podotroclear (Wright y col. 1999; Cruz y col. 2001) y de la bolsa calcánea (Ingle-Fehr y Baxter 1998).
Material
Un artroscopio es un instrumento óptico consistente generalmente en un sistema de lentes en varilla, rodeado de múltiples fibrillas de vidrio. Estos dos sistemas van incluidos en una cubierta rígida de metal especialmente tratada, cuyo diámetro puede variar, siendo el más comúnmente empleado en medicina equina el de 4 mm. El ángulo de visión ideal para maniobrar en el interior de la articulación, que viene definido como el ángulo del campo abarcado con la lente, debe ser de 25° (Wolf) o 30° (Storz) cumpliendo así con las necesidades del cirujano para la cirugía de todas las articulaciones.
Mientras el artroscopio permanece insertado en la articulación, este va introducido dentro de una vaina metálica que protege la óptica en su manipulación. La vaina presenta además una o dos llaves de paso para el ingreso o salida del líquido de irrigación o del gas empleados para la distensión de la articulación. La introducción de la vaina en la articulación a través de la cápsula articular, se realiza con un trocar afilado. Después este trocar afilado es sustituido por otro romo que atraviesa la membrana sinovial facilitando la manipulación y el posicionamiento de la vaina dentro de la articulación sin riesgo de producir lesiones. Esta vaina, para un artroscopio de 4 mm tiene un diámetro variable según el cual vamos a obtener mayor o menor entrada de fluidos en la articulación, pero suelen emplearse vainas de 5 o 5.5 mm de diámetro.
Como instrumental básico podríamos enumerar toda una gran variedad de instrumentos disponibles para su empleo en medicina humana, pero en realidad el material necesario para llevar a cabo la mayoría de las intervenciones es, según nuestra experiencia, muy reducido e incluso el stock de material no tiene porque ser todo especializado sino que para este fin, podremos emplear también instrumentos estándar. Es necesario el empleo de instrumentos de gran importancia en la etapa diagnóstica de la intervención como son la cánula de irrigación y la sonda exploradora (Figura 1). Además, contaremos con material con fines exclusivamente quirúrgicos, pudiendo citar como fundamentales el elevador de periostio, cucharillas cortantes de pequeño tamaño y pinzas para extracción de fragmentos (tipo Ferris-Smith) rectas y curvas. Por supuesto, también en determinados procesos puede ser necesario el empleo de material más específico. Este es el caso de los bisturís empleados en la sección del ligamento anular o del retináculo carpiano.
Figura 1: Imagen artroscópica en la que se observa el empleo de la sonda exploradora durante la palpación de la articulación talocalcánea-centrocuatral.
A pesar de esto, existen determinadas patologías (como puede ser la OCD o casos de sinovitis y en artritis sépticas), en las cuales es muy útil y a veces imprescindible el empleo de instrumental motorizado (López-Sanromán 1996). Estos motores nos permiten realizar determinados procedimientos con más celeridad y precisión disminuyendo significativamente el tiempo quirúrgico. Nos referimos fundamentalmente a desbridar amplias zonas de cartílago o hueso subcondral empleando diferentes tipos de fresas o a eliminar amplias porciones de membrana sinovial empleando diferentes tipos de sinoviotomos.
Finalmente, cada vez se está empleando instrumental más complejo dependiente de las patologías a tratar. Por ello se están empezando a emplear termocauterios para la disección de adherencias de determinados fragmentos intraarticulares (Bouré y col. 1999; Simon y col. 2004), se ha descrito el empleo de láser de CO2 o Nd:YAG para la ablación y extirpación de masas intrasinoviales (Murphy y Nixon 2001) y también se ha descrito la fijación de fragmentos de Osteocondritis Disecante de gran tamaño empleando agujas reabsorbibles de polidioxanona (Nixon y col. 2004).
Como en cualquier procedimiento endoscópico, es necesario también el empleo de una fuente de luz, la cual no tiene porque tener unas especificaciones técnicas muy elevadas, a no ser que se requiera realizar fotografía (Martin 1984). Para una visualización intraarticular perfecta de todas las articulaciones del caballo es suficiente con una fuente de luz de 250W aunque, lógicamente, los continuos avances tecnológicos nos permiten emplear medios como las fuentes de luz xenon que ofrecen grandes ventajas en referencia a la visibilidad del interior de la articulación.
Para llevar a cabo todos los procedimientos artroscópicos, es esencial practicar una distensión articular y mantenerla después mediante una irrigación constante con fluidos. Esta distensión e irrigación se consigue empleando solución salina normal o Ringer Lactato, siendo hoy día esta última la de uso rutinario. Aunque existen bombas de presión muy sofisticadas que mantienen el flujo de líquido requerido regulando constantemente la presión, en articulaciones pequeñas y si no vamos a emplear instrumental motorizado, es suficiente el empleo de una bomba manual para dar presión a la botella (McIlwraith 1984; Christian 1991). Sin embargo, igual que en el caso anterior, las bombas de presión nos permiten trabajar más cómodamente y realizar cualquier tipo de intervención con mayores garantías.
Algunos autores recomiendan el empleo de gas (CO2 o helio) en vez de líquido para llevar a cabo estos procedimientos. Con medio gaseoso se obtiene una imagen con mejor contraste y es particularmente útil en fotografía. El problema que presenta su empleo es que es necesario contar con un mecanismo regulador de presión, un sistema especial de insuflación de gas y este debe pasar por un filtro impermeable a bacterias para asegurar las condiciones de esterilidad (Eriksson 1982). Otro problema que puede plantear su empleo es el escape de gas que puede producirse por alguna de las vías de entrada a la articulación con el resultado de un enfisema subcutáneo (McIlwraith 1984).
De todas formas el empleo de líquido es necesario en muchas etapas de la intervención y sobre todo al principio para distender la articulación e introducir la óptica y en cualquier otro momento para realizar lavados articulares (práctica que debe ser realizada rutinariamente al finalizar cada intervención).
Igualmente, el empleo de gas es necesario para la utilización de determinado instrumental como es el caso del láser de CO2.
Hoy en día se utilizan ambos medios de distensión (líquido y gas) alternándolos durante las intervenciones según las necesidades. El gas tiene grandes ventajas sobre todo en articulaciones grandes (Boening 1999) y fundamentalmente a la hora de evitar la pérdida de visibilidad que produce en muchas ocasiones la membrana sinovial y la posibilidad de perder fragmentos libres en el interior de las articulaciones (Figuras 2a y 2b).
Figura 2: Imágenes de la porción lateral de la articulación intercarpiana mediante abordaje artroscópico medial empleando CO2 (3a) o Solución de Ringer-Lactato (3b) como medio de distensión. En el caso de emplear gas, la membrana sinovial se colapsa siendo más difícil valorar el grado de lesión. Sin embargo, con el gas se obtiene una imagen más real desapareciendo el “efecto pecera” creado cuando la distensión es llevada a cabo con líquido. CC: Hueso carpocubital; I: Hueso intermedio del carpo; RC: Hueso carporradial; IV: Cuarto hueso carpiano; III: Tercer hueso carpiano.
Aunque tanto la técnica diagnóstica como la quirúrgica pueden ser realizadas satisfactoriamente empleando exclusivamente el artroscopio, la utilización de sistemas de vídeo, televisión y fotografía presenta incalculables ventajas siendo su único inconveniente el gran desembolso económico a realizar. Las cámaras actualmente disponibles, se insertan directamente en la pieza ocular del artroscopio evitándonos así el llevar el ojo a este.
Entre las ventajas que presenta el empleo de estos sistemas, podríamos destacar la mejor consecución de una técnica aséptica, la comodidad para el cirujano durante toda la intervención y el poder grabar todo el procedimiento para su posterior empleo, ya sea con fines educativos o por motivos legales (Richardson 1990b).
El autoclave puede ser empleado para la esterilización del material quirúrgico accesorio antes mencionado pero su empleo para la esterilización de artroscopio, cámara, cables e instrumental motorizado es del todo desaconsejable ya que el repetido autoclavado de estos instrumentos, aunque sea permitido por el fabricante, produce deterioro en el material adhesivo existente entre las lentes (Johnson y col 1982). Para estos instrumentos, el método ideal es el empleo de oxido de etileno. El problema que plantea su empleo es, por un lado, el que este sistema no esté siempre disponible y por otro el que requiere de un tiempo elevado de esterilización y aireación con lo cual, disponiendo solamente de un artroscopio, es imposible realizar más de una intervención en un mismo día.
Por todo ello debemos recurrir al Glutaraldehido al 2% (Cidex®) (Greet 1987). El Glutaraldehido al 2% requiere un tiempo de acción mínimo de 15 minutos para ejercer un efecto bactericida destruyendo todas las bacterias incluyendo Mycobacterium tuberculosis y Pseudomona aeruginosa. Sumergiendo el material durante 10 horas, la solución es esporicida siendo considerada esterilizante en este periodo de tiempo.
Con respecto a la cámara, su esterilización por este método no es muy recomendable por lo que debemos emplear un sistema estéril de recubrimiento que impida el contacto del cirujano con la misma (largos tubos normalmente de plástico) o el mencionado óxido de etileno.
Técnica general de artroscopia
Comienza con la punción de la articulación para realizar la aspiración de líquido sinovial para su posible análisis macro- y/o microscópico y provocar la distensión de la articulación empleando líquido. Siempre utilizaremos líquido para este procedimiento. El empleo de gas no va a facilitarnos la introducción de la vaina para la óptica en la articulación ya que la distensión que se provoca empleando gas deja la articulación blanda. Tras ello, se realiza una incisión de unos 5 mm con bisturí del nº 11 sobre el punto elegido para la introducción del artroscopio. Es conveniente hacer la incisión en piel suficientemente amplia para así evitar al máximo la extravasación de fluido al tejido conjuntivo subcutáneo (Allen 1993). En algunos casos es conveniente practicar la incisión en piel antes de la distensión articular. Ello se debe a que la distensión articular provoca la pérdida de referencias anatómicas siendo mas factible la posible lesión iatrogénica de tendones o ligamentos periarticulares. Esto es importante solo en ciertas articulaciones, especialmente la intercarpiana, la radiocarpiana y la femororrotuliana. En el resto de articulaciones se suele distender primero la articulación y después se realizan las incisiones.
El siguiente paso es la introducción de la vaina, a través de la cápsula articular, mediante el trocar afilado. Luego este debe ser sustituido por el trocar romo con el que atravesamos la membrana sinovial y situamos la vaina en el interior de la cavidad articular. Tras ello, retiraremos el trocar romo e introduciremos a través de la vaina, el artroscopio. Finalmente conectaremos el sistema de irrigación y la fuente de iluminación al artroscopio y procederemos de nuevo a recuperar la distensión intraarticular, ya que se habrá perdido la presión con las maniobras anteriores. En este momento podremos empezar a explorar el interior de la articulación.
Nosotros no utilizamos el trocar afilado para introducir la vaina. En nuestra experiencia es un procedimiento que no es necesario y puede causar lesiones iatrogénicas de importancia en las diferentes estructuras intraaticulares y por ello, introducimos directamente la vaina con el trocar romo. Para ello solo es necesario profundizar la incisión en piel atravesando la cápsula articular.
Durante la exploración y para localizar la lesión existente necesitaremos realizar una segunda incisión a través de la cual introduciremos diferentes instrumentos (sonda exploradora, elevador de periostio etc.). La localización de esta segunda incisión debemos determinarla según la localización de la estructura a explorar o manipular respetando las posibles estructuras periarticulares (tendones o ligamentos). Normalmente solemos introducir previamente una aguja con la que podremos determinar con más exactitud la localización de la segunda incisión. Una vez terminado todo el procedimiento, realizamos un último lavado de la articulación con uno o dos litros de Ringer Lactato.
Es importante reseñar que ha sido descrita la eliminación de fragmentos osteocondrales dorsoproximales de la falange proximal en caballos en la estación como técnica alternativa para evitar los riesgos potenciales de la anestesia general y la recuperación anestésica. Su empleo es desde luego muy esporádico, se reduce a lesiones de este tipo en la articulación del menudillo y queda reservada a cirujanos experimentados (Elce y Richardson 2002).
Técnicas diagnósticas
Con la articulación distendida se procede a la observación de las distintas estructuras intraarticulares con el fin bien, de confirmar los hallazgos obtenidos por medio del examen clínico y radiológico, o bien de diagnosticar por visión directa las patologías no evidenciables de otra manera, que incluyen fundamentalmente alteraciones en la membrana sinovial y en el cartílago articular (Todhunter 1992; Caron 1999).
La visualización directa de las vellosidades sinoviales mediante las técnicas de artroscopia presenta una gran ventaja con relación a su observación directa por medio de las técnicas de artrotomía ya que se produce en un medio fluido y el campo focal se aumenta por el sistema óptico de este equipo, mientras que con la técnica convencional, las vellosidades se adhieren a la membrana sinovial, siendo imposible apreciar su grado de alteración (Figura 3).
Figura 3: Membrana sinovial hiperémica en el receso plantar de la articulación metatarsofalángica, a consecuencia de una artritis séptica
Con respecto a las alteraciones en el cartílago, estas se reconocen exclusivamente por medios radiológicos cuando son lo suficientemente amplias como para producir secuestros de espacio articular o bien afecten al hueso subcondral. Por ello existen multitud de condiciones que solamente puede ser reconocidas usando el artroscopio.
Técnicas quirúrgicas
La técnica empleada en veterinaria se denomina técnica de triangulación y consiste en la introducción de uno o más instrumentos por una incisión distinta a la utilizada por el artroscopio dirigiéndolos hacia el campo de visión de este (DeHaven 1982; Sisk 1987). Esta técnica es la que se utiliza actualmente en veterinaria, aunque exige un entrenamiento importante debido a que es necesaria la utilización simultánea de ambas manos.
Hemos definido anteriormente una serie de procedimientos que deben ser realizados en toda intervención artroscópica que se realice. Luego el procedimiento quirúrgico, va a variar según la articulación a intervenir o la lesión existente en la articulación. Son muchos los procesos susceptibles de ser tratados mediante artroscopia y su presentación va a variar también según las articulaciones a intervenir. Sus indicaciones incluyen tanto lesiones cartilaginosas o que afectan al hueso subcondral como pueden ser las fracturas osteocondrales o la osteocondritis disecante (Greet 1991) (Figuras 4 y 5) como lesiones de la membrana sinovial (López-Sanromán 1986) e incluso es una herramienta importante en procesos sépticos articulares (Jackson 1985; McIlwraith y col. 1987) (Figura 6).
Figura 4: Fragmento de Osteocondritis Disecante localizado en la cresta intermedia y distal de la tibia de una articulación tarsocrural.
Figura 5: Eliminación del mismo fragmento de que en la figura 4 a través de un abordaje lateral.
Figura 6: Sinovectomía mecánica en un caso de sinovitis crónica de la articulación tarsocrural.
Las vías de abordaje para cada una de las articulaciones así como sus indicaciones específicas han sido perfectamente descritos en la literatura (McIlwraith 2005a).
Complicaciones
A diferencia de las técnicas de artrotomía, las complicaciones producidas con el empleo de las artroscopias son mínimas (Sherman y col. 1986). Dentro de estas, podemos citar las siguientes (McIlwraith 1982):
- Artritis séptica.
- Daño de las estructuras periarticulares.
- Daño iatrogénico del cartílago articular.
- Introducción de cuerpos extraños en la articulación (trozos de instrumentos rotos).
- Hemartrosis.
- Efusión articular.
- Adherencias articulares.
- Hernia sinovial (Wilson 1989).
- Problemas en la cicatrización de las heridas.
El tanto por ciento de aparición de estas complicaciones es muy pequeño siendo fundamentalmente todos problemas de tipo técnico o anatómico. Es importante recordar que un procedimiento artroscópico largo es potencialmente más peligroso que una artrotomía rápida y limpia (McIlwraith 1984).
Conclusiones
En este capitulo es necesario hacer hincapié en las ventajas que presenta esta técnica con respecto a la clásica artrotomía, único procedimiento hasta ahora disponible en la resolución de la patología articular (Valdez 1982a; Ommert 1982; Kannegieter 1990; McIlwraith 2005b; Ross 2003). Entre estas cabe citar:
- Reducida morbilidad postoperatoria
- Pequeñas incisiones
- Menor respuesta inflamatoria
- Mejor conocimiento del diagnóstico
- Mejor localización de las lesiones
- Menos complicaciones
- Reducción del coste hospitalario:
- Tratamiento de lesiones múltiples, más versatilidad
Todo ello unido a las escasas desventajas que presenta (requiere gran experiencia por parte del cirujano y elevado coste del material), hacen de esta técnica un método revolucionario en el tratamiento de la patología articular en el caballo y ayudan a un mejor diagnóstico y con ello tratamiento de las lesiones, además de favorecer el tiempo de recuperación funcional del animal tras la cirugía, cuestión a veces decisoria para el propietario a la hora de enjuiciar la labor del profesional veterinario.
Lecturas recomendadas
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Artroscopia en el caballo: Revisión y puesta al día
La mayoría de las cirugías que se realizan en las extremidades de caballos, son sobre las articulaciones. Las técnicas clásicas de artrotomía, son propensas a graves complicaciones e inconvenientes que en la mayoría de los casos pueden ser evitadas mediante la técnica quirúrgica artroscópica.
En equinos, la artroscopía es una técnica que ha desplazado casi completamente a la cirugía convencional y no solo en las intervenciones quirúrgicas, sino también en cirugía de bolsas sinoviales, vainas sinoviales tendinosas y en la exploración de los senos paranasales.
En este trabajo el autor describe las ventajas que presenta esta técnica con respecto a la clásica artrotomía. Demuestra esta nueva técnica como un método revolucionario en el tratamiento de la patología articular en el équidos.
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